Vorig jaar nipt vliegramp vermeden boven Gent: piloot EgyptAir begreep instructies verkeerd

Bij de nipt vermeden vliegramp vorig jaar waren twee toestellen betrokken. Het ging om een passagierstoestel van Air France, een Airbus A320, onderweg van Parijs naar Amsterdam en een vrachtvliegtuig van EgyptAir, een A300, opgestegen uit Oostende richting Caïro.

Het toestel van Air France vloog op 22.000 voet, terwijl het cargovliegtuig van EgyptAir aan het stijgen was naar 21.000 voet. Omdat het vrachtvliegtuig licht geladen was, klom het echter sneller dan normaal, meldt het rapport. Het TCAS-systeem (traffic alert and collision avoidance system), dat een alarmsignaal geeft in de cockpit als twee vliegtuigen elkaar te dicht naderen, trad in werking.

Een eerste melding van het TCAS leidde niet tot een aanpassing bij het toestel van EgyptAir. De tweede melding, die een onmiddellijke actie van de piloot vraagt, werd opgevolgd maar verkeerd begrepen. "De informatie van het vliegtuig doorgezonden naar de luchtverkeersleiding, gaf aan dat de TCAS in de cockpit een instructie gaf om onmiddellijk te stoppen met klimmen en horizontaal te gaan vliegen (LEVEL OFF). De bemanning gaf echter achteraf aan dat ze begrepen had te klimmen (CLIMB). Ze verhoogden dus nog hun stijgsnelheid tot 3.500 voet per minuut in plaats van meteen horizontaal te vliegen", stelt het rapport.

Het toestel van Air France volgde de instructies van het TCAS wel goed op en begon onmiddellijk te stijgen. De piloten van Egyptair voerden een nieuwe instructie op 21.300 voet opnieuw verkeerd uit. "De TCAS gaf de instructie om te dalen (DESCEND), wat enkel werd gevolgd door een reductie in de stijgsnelheid. Het vliegtuig steeg dus nog, maar wel minder snel."

Volgens de eerste gegevens vorig jaar bedroeg de kleinste afstand tussen de vliegtuigen 1.370 meter horizontaal en 91 meter verticaal, maar uit het rapport blijkt dat het om 1.278 meter horizontaal ging en 130 meter verticaal. De horizontale afstand leggen dergelijke vliegtuigen aan kruissnelheid af op vier seconden, stelt het rapport.

Dat betekent echter niet dat een vliegramp met amper vier seconden vermeden is, zegt de Air Accident Investigation Unit. "De vier seconden waarvan sprake, hebben enkel betrekking op de horizontale afgelegde afstand, zonder rekening te houden met de verticale afstand. Die is er wel altijd geweest. De vliegtuigen hebben nooit hetzelfde fysieke punt (aangegeven door lengtegraad, breedtegraad en hoogte) in de ruimte doorvlogen. Men kan dus ook niet stellen op hoeveel seconden een botsing is vermeden."

Het veiligheidsonderzoek van het AAIU is niet bedoeld om fouten aan te duiden of verantwoordelijkheden te bepalen, maar moet vermijden dat incidenten of ongevallen in de toekomst kunnen gebeuren. Het gaat om een voorlopig rapport, dat volgens de voorschriften één jaar na het incident moet verschijnen als het eindrapport nog niet afgewerkt is. Het eindverslag kan ervoor zorgen dat nieuwe veiligheidsaanbevelingen genomen worden.

Beide toestellen waren uitgerust met de geüpdatete versie van TCAS en de piloten hadden er training voor gekregen.