'Lastige kinderen hebben geen pilletje nodig'

Batstra weet waarover ze spreekt. Ze werkte tot voor kort als psychologe in een Gronings universitair psychiatrisch centrum gespecialiseerd in ADHD. Maar het wrong van in het begin. Zoveel kinderen die er een ADHD-diagnose kregen, waren weliswaar lastig, maar vooral: zo normaal. Eerst suste Batstra haar geweten nog: misschien herkende ze de stoornis nog niet goed. Maar het bleef knagen. Ook al waren de opvoedproblemen best serieus, de meeste waren volgens Batstra geen teken van een psychiatrische ziekte.

"En erger: het standaardadvies dat ouders als eerste kregen, was medicatie voor hun kind", zegt Batstra. "Terwijl uit onderzoek inmiddels was gebleken dat oudertraining en leerkrachthulp nét zo goed werken. Maar ik kon toch moeilijk tegen ouders zeggen dat hun kind volgens mij helemaal geen medicatie nodig had, terwijl de psychiater dat net had voorgeschreven?"

Toen ze uit onvrede met het beleid in 2010 haar ontslag indiende, stak er een stormpje op in Nederland. Batstra groeide uit tot een veel gevraagde kritische stem in het debat over de onstuitbare opmars van kinderen met ADHD en de medicalisering van 'lastig' gedrag. Als docente aan de Rijksuniversiteit Groningen beet ze zich vast in de zaak. In een nieuw boek bepleit ze een kindvriendelijkere aanpak die overdiagnose wil voorkomen, zonder onderbehandeling te riskeren.

Begrijp haar niet verkeerd: ze houdt geen pleidooi tegen psychiatrie of tegen ADHD, wel lanceert ze een oproep voor meer gezond verstand. "Met wat inlevingsvermogen en ondersteuning kan je heel wat gezinnen met zulke kinderen weer op de rails krijgen. We moeten vaker durven zeggen: ja, kinderen zijn soms ontzettend lastig en vragen erg veel van je. Ik wil het daarmee niet bagatelliseren, maar we moeten wel accepteren dat opvoedingsstress er ook bij hoort."

Welk 'normaal' kindergedrag kreeg volgens u onterecht de stempel ADHD?

Laura Batstra: "Ik gaf zelf oudertraining aan ouders van kinderen met ADHD-gedrag. De problemen die zij schetsten, vond ik zo herkenbaar. Het ging over jonge kinderen die te vroeg uit bed komen, die niet aan tafel willen blijven zitten, ruzie maken met broers en zusjes, die op de achterbank van de auto zitten te klieren als je ergens heen wil. Die zoveel aandacht vragen dat je als ouders niet meer rustig de krant kunt lezen. Dat deden mijn kinderen ook. Ik weet dat dat behoorlijk zwaar is, maar dat wijst niet op een psychiatrische stoornis."

Schetst u nu geen extreme situatie in de omgekeerde zin? Is het niet uitzonderlijk dat zulk gedrag meteen het label van een echte stoornis krijgt?

"Nee, dat was het standaardgedrag dat ik daar tegenkwam. En al die kinderen kregen een ADHD-label. Natuurlijk zag ik ook wel heftige gevallen, kinderen die écht niet kunnen stilzitten, zich geen moment kunnen concentreren en op school echt niet functioneren, maar dat was de minderheid. Er zijn kinderen waarvan je ouders en leerkrachten zo lang en zo intens kan ondersteunen als je wil, dan is het nog voldoende. Voor die kinderen is de psychiatrie bedoeld. Alleen zie je dat zij vaak lang op wachtlijsten staan omdat de psychiatrie het zo druk heeft met behandeling van veel minder ernstige gevallen. Uit Amerikaans onderzoek bleek ook dat van alle ADHD-diagnoses minder dan 15 procent ernstig is. Die milde en matige problematiek hoef je niet meteen door te verwijzen naar de psychiatrie, dat kun je anders aanpakken."

Wanneer vindt u het label ADHD dan wel gepast?

"Bij extreem problematisch, hyperactief en afleidbaar gedrag. Die kinderen hebben noch op school noch thuis een moment rust. Ze kunnen geen vijf minuten alleen in een boekje kijken of met de blokken spelen. En een heel belangrijke voorwaarde: dat gedrag beperkt hun sociaal en schools functioneren. Pas als kinderen zichzelf en hun omgeving zo in de weg zitten, is die specialistische psychiatrische hulp erg nodig. Maar dat criterium wordt vaak vergeten. Als een kind hyperactief is, impulsief en snel afgeleid maar nog goed of redelijk functioneert, mag je die diagnose niet stellen. Er zijn crisissituaties waarbij medicatie heel erg nodig kan zijn omdat je daarmee tijdelijk probleemgedrag goed kunt onderdrukken zodat je een wanhopig gezin ademruimte geeft. Maar dat moet de uitzondering zijn, niet de standaard."

Vandaag wordt ADHD snel gezien als een 'neurologische hersenziekte' en medicatie als de oplossing. Twee keer fout, zegt u.

"Adhd is geen ziekte. Bij diabetes hebben patiënten bepaalde lichamelijke afwijkingen, bij ADHD is dat niet zo. Er is evenmin een neurologisch kenmerk dat alle ADHD'ers wel hebben en alle niet-ADHD'ers niet. Diabetes kun je met een objectieve test meten, ADHD niet. Daar is de diagnose altijd het resultaat van de subjectieve blik van degene die het gedrag beoordeelt. En mensen verschillen ontzettend in hun oordeel van hetzelfde gedrag."

Ouders zijn soms opgelucht met het label omdat het aanvoelt als een verklaring.

"Het is noch een verklaring noch een oorzaak. Zo'n psychiatrische diagnose beschrijft enkel bepaald gedrag. Ernstig en beperkend druk, hyperimpulsief en ongeconcentreerd gedrag noemen we ADHD, maar een veel gemaakte denkfout is dat ADHD behalve een naam ook een stoornis in het brein is die dat hyperactief gedrag verklaart. Een label zegt enkel wat een kind doet, niet waarom het zo doet.

"De makers van de huidige Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, het wereldwijd gebruikte handboek voor het diagnosticeren van psychische stoornissen, waarschuwden al voor die denkfout. Met het opstellen van de labels in de DSM wilde men de communicatie tussen experts verbeteren, zodat wij in Nederland hetzelfde gedrag ADHD noemen als jullie in België. Als je weet dat je het over hetzelfde gedrag hebt, kan je er ook onderzoek naar doen. Maar de DSM is nooit bedoeld geweest als handboek van echt bestaande ziekten. Maar zo wordt het helaas wel vaak gebruikt."

De indruk is ook steeds meer: ADHD los je op met rilatine.

"Ook dat is een oversimplificatie. Om te kunnen behandelen, moet je weten waarom iemand bepaald gedrag vertoont. Dat label zegt niets over de oorzaken van het gedrag. En rilatine is niet uitgevonden voor ADHD, het was al op de markt voor ADHD bestond.

"Het kernprobleem is dat je met de diagnose het hele probleem bij het kind legt. Het kind wordt probleemeigenaar. 'Eén probleem, één oorzaak en één oplossing' is aantrekkelijk, maar het klopt niet. Bij het ene kind kan vooral de aanleg, de innerlijke onrust spelen, bij een ander kind is het misschien een reactie op over- of onderbevraging op school, bij weer een ander kind is de oorzaak misschien dat het structureel te weinig slaapt, er te veel spanningen zijn thuis of de maatschappij te veeleisend is. Er is nooit één factor die gedrag verklaart. Bovendien ben ik bezorgd wat dat met een kind doet als het opgroeit met het idee dat het niet deugt en eraan gesleuteld moet worden?"

"Het is toch gek dat we aan de ene kant in campagnes waarschuwen voor het schadelijke effect van alcohol op een zich ontwikkeld kinderbrein, en daarnaast wel massaal stimulerende medicatie voorschrijven aan kinderen? Er zijn nog niet veel schadelijke effecten aangetoond, maar de doseringen gaan steeds verder omhoog en we kennen het effect daarvan gewoon niet. Als het niet anders kan, als alle andere mogelijkheden niet helpen, is die medicatie heel terecht. Maar ik verzet me tegen de schaal waarop het nu wordt ingezet, omdat er vaak evenwaardige alternatieven zijn. Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen dat langdurige medicatie de meeste kinderen met ADHD geen voordeel biedt."

U pleit voor een andere aanpak, samen met Allen Frances, de baas van de huidige DSM. Hij waarschuwt nu voor de overlabeling, maar stond mee aan de wieg van de labels.

"Hij waarschuwt nu dat elke kleine verandering die zij toen maakten, allerlei onbedoelde consequenties heeft gehad omdat allerlei betrokken partijen, zoals de farma-industrie, erop springen. Onder zijn beleid is het aandachtszwakke subtype weer ingevoerd. Iemand die niet impulsief of hyperactief is, maar wel aandachtsproblemen had, kwam vanaf toen ook in aanmerking voor de diagnose ADHD, maar dan add genoemd. Het gevolg is dat dromerige meisjes nu een heel nieuwe doelgroep zijn geworden. Frances voorziet voor de nieuwe DSM nog zulke gevolgen die de makers niet voor ogen hebben, maar ook niet meer zullen kunnen terugdraaien. Ik zeg niet: die hele diagnose slaat nergens op. Wél dat je de criteria niet zo breed mag toepassen dat je ook weliswaar lastig, maar toch gewone opvoedproblemen ADHD gaat noemen, dan wordt de diagnose ook niet meer serieus genomen."

Ouders met kinderen met ADHD kunnen dit lezen als een vingerwijzing, kritiek op hun opvoeding.

"Ik ben blij dat u daarover begint. Mensen verwijten mij soms dat ik ADHD niet ernstig neem, dat ik ouders de schuld geef van de problemen. Dat klopt niet. Het gedrag dat we ADHD noemen is echt niet het gevolg van ouders of leerkrachten die niet kunnen opvoeden. Die kinderen vragen zoveel van hen dat extra hulp nodig is, maar dat hoeft geen hulp van een arts of psychiater te zijn.

"Ik zeg wel dat ouders en leerkrachten een belangrijke factor zijn in het oplossen van het probleem. Ouders kunnen als ze hulp zoeken eerst vragen om oudertraining. Maar dan moeten ze wel eerlijke info krijgen. Als hen meteen gezegd wordt dat ADHD een soort hersendefect is dat met medicatie moet opgelost worden, vragen ze pillen, geen ondersteuning. Ik hoop dat eerlijke voorlichting het begin is van een verandering op veel vlakken."

U noemt zo'n label geen spiegelbeeld van de werkelijkheid, maar wel van onze tijd én onze samenleving. Je kunt van ouders die op hun tandvlees zitten toch moeilijk verwachten dat ze eventjes de samenleving veranderen?

"Dat klopt. Mensen zeggen vaak dat de samenleving nu eenmaal zo is. We leven in een kenniseconomie waarin diploma's belangrijk zijn en iedereen wil dat zijn kind zo hoog mogelijk terecht komt. Daardoor vallen steeds meer kinderen uit de boot. We kunnen dan wel al die kinderen die niet meekunnen een diagnose en medicijnen geven, maar dat lost niets op. We kunnen ook een stapje terugzetten en even nadenken over waar we mee bezig zijn. Ik weet dat dat een moeilijke boodschap is, maar we vergeten soms om naar het kind te kijken en ons in het kind te verplaatsen. Vandaag sleutel je enkel aan het kind. Ik zou willen dat we het kind weer meer beschermen en ook gaan sleutelen aan de omgeving. Probeer te begrijpen waarom een kind zo doet."

U pleit ervoor om altijd te beginnen met de lichtste, goedkoopste en veiligste behandeling, en medicatie te zien als laatste optie. En om eerst de hele context te analyseren.

"Vandaag worden veel diagnoses worden gesteld zonder dat het gedrag bekeken wordt in de context waarin het zich voordoet, dat is heel kwalijk. Het probleem is dat Jantje de boel verstoort in de klas en nooit blijft zitten op zijn stoel. Voor de diagnose wordt dan enkel voortgegaan op het verhaal van de leerkracht. Nee, je zou als diagnosticus naar die klas en dat gezin moeten. Misschien zie je dan wel dat dat kind in een heel druk hoekje in de klas zit met te veel prikkels, of dat die leerkracht ook steken laat vallen of er veel spanningen zijn thuis. Voor je met psychiatrie en medicatie begint, kun je toch beter eerst eens kijken wat er gebeurt als je dat kind op een rustiger plekje zet of de leerkracht adviseert om het kind wat meer te prijzen. Daarmee kan je al veel problemen verminderen. Kinderen die hyperactief of dromerig zijn, kan je helpen zonder diagnose. Vaak is oudertraining, eventueel aangevuld met leerkrachtentraining, voldoende om kinderen en gezinnen weer op de rails te krijgen. Daar moeten we naartoe."

Welke concrete tips geeft u ouders nu tijdens oudertraining?

"Dat zulke kinderen echt behoefte hebben aan duidelijkheid en voorspelbaarheid. Je moet duidelijke regels stellen. Als ze zich er niet aan houden, wees dan consequent, maar barst niet in woede uit. Als je kind de computer niet wil uitdoen als jij het vraagt, waarschuw dan bijvoorbeeld dat het morgen een kwartier korter op de computer mag als het niet luistert. Vaak zeg je als ouder iets nog eens en nog eens en nog eens. Telkens word je bozer en bozer tot je uiteindelijk staat te schreeuwen. Uiteindelijk doet je kind de computer wel uit, maar heeft het toch een kwartier langer kunnen spelen. Het is belangrijk om niet toe te geven, maar er meteen een consequentie aan te koppelen. "Waarschuw even - dat het een gezellige avond blijft als het luistert, maar er gevolgen zijn als je kind ongehoorzaam is - en trek dan bijvoorbeeld de stekker uit als ze verder doen. Kinderen hebben er behoefte aan te weten waar ze aan toe zijn. En heel belangrijk: blijf daarnaast ook de leuke dingen zien. Ook al is je kind vaak dwars en moeilijk te sturen, als het wel een keer zijn tas opruimt, geef aan dat je dat fijn vindt. Je moet blijven belonen. En ouders mogen ook niet vergeten voor zichzelf te zorgen. Maar vooral: gebruik je gezond verstand. Opvoeden is topsport, en opvoedingsstress normaal."

Laura Batstra Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen, Nieuwezijds, 16,95 euro.